***특수요양급여비용 산정기준[행정규칙 제7초]인사혁신처 고시 제2019-4호 일부개정 2019. 3. 5
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2020.02.20 17:53
특수요양급여비용 산정기준
제7조의 관련 행정규칙
제1조(목적) 이 기준은 「공무원 재해보상법」 제25조 및 「공무원 재해보상법 시행령」 제34조에 따라 인사혁신처장이 정하는 요양급여비용의 산정에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조 삭제
제3조(선택진료) 삭제
제4조(약제 및 치료재료 등) ① 공무상 부상 또는 질병으로 인하여 요양을 받는 공무원(이하 "공상공무원"이라 한다)이 화상 및 열상 등으로 요양을 하는 경우에는 건강보험 급여 의료행위에 수반되는 비급여 약제 및 치료재료 등을 사용 할 수 있다. 다만, 화상의 경우에는 치료에 반드시 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 의료행위, 약제 및 치료재료 등을 추가로 인정할 수 있다.
② 제1항의 약제 및 치료재료 등의 비용산정은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따라 보건복지부장관이 급여목록표로 고시한 항목은 그 고시가격에 의하고, 그 가격이 고시되지 아니한 항목은 당해 요양기관에서 구입한 가격을 적용하되, "의약품 실거래가 상환제도" 시행에 따라 산정한 금액으로 한다.
③ 삭제
② 제1항의 약제 및 치료재료 등의 비용산정은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따라 보건복지부장관이 급여목록표로 고시한 항목은 그 고시가격에 의하고, 그 가격이 고시되지 아니한 항목은 당해 요양기관에서 구입한 가격을 적용하되, "의약품 실거래가 상환제도" 시행에 따라 산정한 금액으로 한다.
③ 삭제
제5조(상급병실 사용) ① 공상공무원의 상병상태가 다음 각호의 1에 해당할 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용할 수 있다. 다만, 1인 병실 등이 없어 특실을 사용한 경우에는 1인 병실을 사용한 것으로 본다.
1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우
2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우
3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우
4. 체표면적 15% 이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우
5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의사의 소견이 있는 경우
② 삭제
③ 공상공무원의 상병상태가 입원을 요하는 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용 할 수 있다. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 상급병실 사용기간은 제1항의 경우에는 연속된 25일 이내(화상의 치료 및 집단 감염의 우려가 있어 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 연장 가능)로 하며, 제3항의 경우에는 입원 초일부터 7일 이내로 한다.
⑤ 상급병실을 사용함에 따라 발생되는 병실료 차액은 국민건강보험법령 및 산업재해보상보험법령에서 정한 기준이 있는 경우에는 그 기준을 적용하고, 기준이 없는 경우에는 해당 요양기관이 정하는 기준에 의한다.
1. 뇌질환으로 인한 뇌혈종 제거술 등으로 절대안정을 요하는 경우
2. 기관절개 상태로 세균감염이 우려되는 경우
3. 간이식수술 등으로 면역억제제를 투여하여 면역기능이 저하된 경우
4. 체표면적 15% 이상의 화상으로 세균감염의 우려가 있는 경우
5. 기타 위에 준하는 상병상태로서 상급병실 사용이 필요하다는 담당의사의 소견이 있는 경우
② 삭제
③ 공상공무원의 상병상태가 입원을 요하는 때에는 특실을 제외한 상급병실을 사용 할 수 있다. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 상급병실 사용기간은 제1항의 경우에는 연속된 25일 이내(화상의 치료 및 집단 감염의 우려가 있어 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 연장 가능)로 하며, 제3항의 경우에는 입원 초일부터 7일 이내로 한다.
⑤ 상급병실을 사용함에 따라 발생되는 병실료 차액은 국민건강보험법령 및 산업재해보상보험법령에서 정한 기준이 있는 경우에는 그 기준을 적용하고, 기준이 없는 경우에는 해당 요양기관이 정하는 기준에 의한다.
제6조(산업재해보상보험 적용급여 등의 인정기준) ① 공상공무원이 산업재해보상보험 적용급여 및 건강보험 비급여를 요양기관에 납부한 경우에는 "산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)"에서 정한 수가기준에 불구하고 별표2와 같이 지급할 수 있다. 다만, 별표2에 의한 수가기준은 상한금액으로 산업재해보상보험 적용급여 또는 건강보험 비급여 항목이 건강보험을 적용 받게 되는 때에는 건강보험 수가를 적용한다.
② 제1항 별표2의 MRI 촬영은 상병상태의 확인을 위하여 필요성이 있다는 담당의사의 소견이 있는 경우에는 "산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)"에서 정한 부위 이외에 대하여도 실시할 수 있으며, 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 5회 이내로 한다. 다만, 공무상 승인상병이 염좌인 경우에는 1회 인정한다.
③ 공상공무원의 상병상태 확인을 위하여 검사의 필요성이 있는 경우에는 입원할 때마다 5회까지 초음파 검사를 실시 할 수 있으며, 공무상요양기간(요양기간연장 포함)중 총 10회 이내로 한다.
④ 제1항 별표2의 진단서 발급수수료(담당의사 소견수수료 포함)는 공무상 요양 승인신청, 공무상 요양기간 연장승인 신청, 재요양 승인신청 및 특수요양급여비용 (승인)신청에 대하여 각각 1회 지급한다.
⑤ 제1항 별표2의 성형수술은 흉터 또는 반흔이 「공무원 재해보상법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제40조의 규정에 따라 장해등급 등에 해당하는 경우에 한하여 인정할 수 있다. 이 경우 그 부위와 크기는 제한이 없고, 동일한 부위에 대한 수술횟수는 5회 이내로 한다.
⑥ 제1항 별표2에 따른 임플란트(1치당)는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함) 중 1회에 한하여 인정한다.
⑦ 제1항 별표2에 따른 레진충전료(1치당)는 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 총 2회에 한하여 인정하며, 2회째 보철은 최초 보철일부터 5년이 경과한 후에 인정한다. 다만, 치과 보철이 필요하다는 담당의사의 의학적 소견 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 5년 경과 이전이라도 인정할 수 있다.
⑧ 제1항 별표2에 따른 성크리닉(재활) 상담료 및 성기능 검사료는 마비 등으로 인한 성기능 장해가 있다는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정한다.
⑨ 공상공무원의 상병상태가 별표3에 해당한 때에는 일반간호비(가족간호기준)의 2/3에 해당하는 간호비(기본간호비)를 지급할 수 있다.
⑩ 공상공무원의 상병치료를 위해 필요한 경우 전문재활치료요법 중 증식치료 및 도수치료는 총 횟수의 제한 없이 실시할 수 있다. 이 경우 도수치료의 경우에는 진료과목의 제한 없이 인정할 수 있다.
⑪ 직무 복귀를 위해 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 의지(의수·의족)인 경우에는 「공무원 재해보상법」(이하 "법"이라 한다) 제6조에 따른 공무원재해보상심의회(이하 "심의회"라 한다)를 거쳐 의지의 실비를 인정할 수 있다.
⑫ 「산업재해보상보험법」 제10조 및 제11조제2항에 따라 근로복지공단이 운영하는 의료기관에서 시행되는 산업재해보상보험 시범수가(장해진단서 발급 비용 및 직업력조사, 신체부담 요인조사 제외)를 산업재해보상보험법 제40조에 따른 요양급여와 동일하게 인정한다.
⑬ 제1항 별표2 마의 한약은 입원기간은 전체, 외래 진료기간은 60일 인정을 원칙으로 하되, 외래 진료기간이 60일을 넘은 후에도 계속 한약 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 그 기간을 추가로 인정할 수 있다.
⑭ 인사혁신처장은 국민건강보험 및 산업재해보상보험에서 요양급여로 정하지 아니한 항목과 비용 중 공상공무원의 진료 등에 반드시 필요하다고 판단되는 경우에는 심의회의 심의를 거쳐 요양급여로 인정할 수 있다.
② 제1항 별표2의 MRI 촬영은 상병상태의 확인을 위하여 필요성이 있다는 담당의사의 소견이 있는 경우에는 "산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)"에서 정한 부위 이외에 대하여도 실시할 수 있으며, 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 5회 이내로 한다. 다만, 공무상 승인상병이 염좌인 경우에는 1회 인정한다.
③ 공상공무원의 상병상태 확인을 위하여 검사의 필요성이 있는 경우에는 입원할 때마다 5회까지 초음파 검사를 실시 할 수 있으며, 공무상요양기간(요양기간연장 포함)중 총 10회 이내로 한다.
④ 제1항 별표2의 진단서 발급수수료(담당의사 소견수수료 포함)는 공무상 요양 승인신청, 공무상 요양기간 연장승인 신청, 재요양 승인신청 및 특수요양급여비용 (승인)신청에 대하여 각각 1회 지급한다.
⑤ 제1항 별표2의 성형수술은 흉터 또는 반흔이 「공무원 재해보상법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제40조의 규정에 따라 장해등급 등에 해당하는 경우에 한하여 인정할 수 있다. 이 경우 그 부위와 크기는 제한이 없고, 동일한 부위에 대한 수술횟수는 5회 이내로 한다.
⑥ 제1항 별표2에 따른 임플란트(1치당)는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함) 중 1회에 한하여 인정한다.
⑦ 제1항 별표2에 따른 레진충전료(1치당)는 공무상 요양기간(요양기간 연장 포함)중 총 2회에 한하여 인정하며, 2회째 보철은 최초 보철일부터 5년이 경과한 후에 인정한다. 다만, 치과 보철이 필요하다는 담당의사의 의학적 소견 등 불가피한 사유가 있는 경우에는 5년 경과 이전이라도 인정할 수 있다.
⑧ 제1항 별표2에 따른 성크리닉(재활) 상담료 및 성기능 검사료는 마비 등으로 인한 성기능 장해가 있다는 담당의사의 의학적 소견이 있는 경우에 한하여 인정한다.
⑨ 공상공무원의 상병상태가 별표3에 해당한 때에는 일반간호비(가족간호기준)의 2/3에 해당하는 간호비(기본간호비)를 지급할 수 있다.
⑩ 공상공무원의 상병치료를 위해 필요한 경우 전문재활치료요법 중 증식치료 및 도수치료는 총 횟수의 제한 없이 실시할 수 있다. 이 경우 도수치료의 경우에는 진료과목의 제한 없이 인정할 수 있다.
⑪ 직무 복귀를 위해 특별히 필요하다는 의학적 소견이 있는 의지(의수·의족)인 경우에는 「공무원 재해보상법」(이하 "법"이라 한다) 제6조에 따른 공무원재해보상심의회(이하 "심의회"라 한다)를 거쳐 의지의 실비를 인정할 수 있다.
⑫ 「산업재해보상보험법」 제10조 및 제11조제2항에 따라 근로복지공단이 운영하는 의료기관에서 시행되는 산업재해보상보험 시범수가(장해진단서 발급 비용 및 직업력조사, 신체부담 요인조사 제외)를 산업재해보상보험법 제40조에 따른 요양급여와 동일하게 인정한다.
⑬ 제1항 별표2 마의 한약은 입원기간은 전체, 외래 진료기간은 60일 인정을 원칙으로 하되, 외래 진료기간이 60일을 넘은 후에도 계속 한약 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 그 기간을 추가로 인정할 수 있다.
⑭ 인사혁신처장은 국민건강보험 및 산업재해보상보험에서 요양급여로 정하지 아니한 항목과 비용 중 공상공무원의 진료 등에 반드시 필요하다고 판단되는 경우에는 심의회의 심의를 거쳐 요양급여로 인정할 수 있다.
제6조의2(부대경비) ① 공상공무원이 요양승인기간 중 입원요양이 필요한 경우에는 입원 1일당 10,000원을 지급한다.
② 제1항의 입원일수의 산정은 요양기관의 산정방법에 의한다.
② 제1항의 입원일수의 산정은 요양기관의 산정방법에 의한다.
제6조의3(중증외상환자 지원) 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 제4조 별표3의 손상중증도점수(ISS) 15점 이상에 해당하는 중증외상 공상공무원이 「응급의료에 관한 법률」 제30조의2에 따른 권역외상센터에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일까지 해당 요양기관에서 발생한 진료비 등을 전액 인정할 수 있다.
제7조(반흔 제거수술) ① 반흔 제거수술은 공상공무원이 화상으로 인하여 별표4와 같은 신체기능에 장해가 있거나 특별히 타인에게 혐오감을 주어 수술이 불가피하다고 판단되는 경우에는 횟수의 제한 없이 인정할 수 있다. 다만, 단순미용을 위한 성형수술은 그러하지 아니한다.
② 삭제
③ 삭제
② 삭제
③ 삭제
제7조의2(요양기간 연장 및 재요양에 따른 인정기준) 법 제22조제2항 및 제23조에 따라 실제요양기간 2년을 초과하여 요양기간 연장승인 또는 재요양 승인을 받은 경우에는 1년 단위로제6조 및 제7조에서 정한 진료횟수의 2분의 1의 범위에서 인정한다. 다만, MRI, 성형수술 및 반흔 제거수술은 2회 이내로 한다.
제8조(청구절차) ①제4조제1항 단서,제5조제1항제5호,제6조제5항 및 제9항,제7조제1항 및 「공무원 재해보상법 시행규칙」 제5조의 규정에 의한 요양급여비용을 지급받고자 하는 공상공무원은 요양급여비용 청구서에 그 명세서를 첨부하여 공단에 청구하여야 한다. 이 경우 이미 해당 요양을 받은 경우에도 또한 같다.
② 제1항의 "요양급여비용 청구서"를 받은 공단은 관계서류 등을 면밀히 검토한 후 적정하다고 판단되는 경우에 요양급여비용을 지급하되, 필요한 경우에는 영 제33조의 규정에 의한 요양자문위원의 자문을 거쳐 지급여부를 결정할 수 있다.
③ 삭제
② 제1항의 "요양급여비용 청구서"를 받은 공단은 관계서류 등을 면밀히 검토한 후 적정하다고 판단되는 경우에 요양급여비용을 지급하되, 필요한 경우에는 영 제33조의 규정에 의한 요양자문위원의 자문을 거쳐 지급여부를 결정할 수 있다.
③ 삭제
부칙 <제2009-72호,2009.12.16>
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(급여사유발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
제2조(급여사유발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
부칙 <제2011-62호,2011.12.30>
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일 부터 시행한다.
제2조(급여사유발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
제1조(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일 부터 시행한다.
제2조(급여사유발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
부칙 <제2013-54호,2013.12.30>
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
제1조(시행일) 이 고시는 2014년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
부칙 <제2014-1호,2014.11.19.>(정부조직개편에 따른 「2014년도에 적용되는 퇴직공무원 취업제한대상 사기업체 등 고시」 등의 정비에 관한 고시)
이 고시는 2014년 11월 19일부터 시행한다.
이 고시는 2014년 11월 19일부터 시행한다.
부칙 <제2016-3호,2016.2.3>
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 2월 3일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다. 다만, 이 고시 시행일 현재 공무상 요양으로 입원중인 공무원에 대하여는 당해 입원기간 초일부터 이 고시를 적용한다.
제3조(의지에 대한 적용례) 제6조제11항의 개정규정은 이 고시 시행 이후 구입한 경우부터 적용한다.
제1조(시행일) 이 고시는 2016년 2월 3일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다. 다만, 이 고시 시행일 현재 공무상 요양으로 입원중인 공무원에 대하여는 당해 입원기간 초일부터 이 고시를 적용한다.
제3조(의지에 대한 적용례) 제6조제11항의 개정규정은 이 고시 시행 이후 구입한 경우부터 적용한다.
부칙 <제2018-3호,2018.1.26.>
제1조(시행일) 이 고시는 2018년 1월 26일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
제1조(시행일) 이 고시는 2018년 1월 26일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
부칙 <제2019-4호,2019.3.5.>
제1조(시행일) 이 고시는 2019년 3월 5일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.
제1조(시행일) 이 고시는 2019년 3월 5일부터 시행한다.
제2조(급여사유 발생에 관한 경과조치) 이 고시 시행 전에 급여의 사유가 발생한 경우에는 종전의 규정에 의한다.